会員登録申請

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★	氏名	必須
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	生年月日	必須	（-歳）
★	所属または在籍学校	必須	※所属等が無い場合には、「なし」と必ず入力ください（必須項目のため）
★	部局			掲載否
★	職位または学年			掲載否
★	職種	必須	学校等教職員　　行政職員　　大学等研究者　　学生その他
★	専門分野		生活安全　　交通安全　　災害安全　　学校保健その他
	定期郵便郵送先	必須	所属先自宅 ※所属先を選択された場合は、所属先住所へもご入力ください
★	所属先住所		Japan 〒－　※半角で入力ください
★	所属先電話番号		－－ ※半角で入力ください
	自宅住所	必須	Japan 〒－　※半角で入力ください
	自宅電話番号（携帯可）	必須	－－ ※半角で入力ください
★	連絡用E-mail	必須	※半角で入力ください	掲載否
	会員種別	必須	普通会員　　個人　　学生　　団体（入会金1,000円、個人会員7,000円、学生会員3,500円、団体会員30,000円）賛助会員　　個人口　　法人口（個人一口7,000円以上、法人一口30,000円以上）
	推薦学会会員名（1名）		※該当者がいない場合には事務局にご相談ください。